Eksekutiv dysfunktions teorien
Udarbejdet af Lasse Felsted Petersen

Barkleys EDT-model

“The hybrid model developed below specifies that behavioral inhibition permits the proficient performance of four executive abilities: working memory, internalization of speech, self-regulation of affect-motivation-arousal, and reconstitution. The four executive functions influence the motor system in the service of goal-directed behavior, labeled motor control-fluency-syntax in the model. The motor control-fluency-syntax component emphasizes not only the features of control or management of the motor system which these executive functions afford but also the synthetic capacity for generating a diversity of novel, complex responses and their sequences in a goal-directed manner.” – Barkley, 1997

Altså er det centrale ved begge modeller, at det præfrontale cortex har evnen til inhibering (at hæmme) et respons på et givent stimuli, og dette skaber grobund for en mulighed for at reagere anderledes end blot på impulsen. Derfor sætter dette os i en situation, hvor vi, ulig et dyr, kan have mulighed for at handle eller lade være med at handle. Det er så her, Barkley er af den overbevisning, at folk med ADHD netop har en manglende evne til at inhibere deres adfærd, altså de mangler den evne, som Bronowski beskriver som den pause, der er imellem stimuli og respons, som giver grobund for de fire beskrevne eksekutive funktioner. De fire beskrevne eksekutive funktioner har så i modellen pile ned til den motoriske funktion. Så ved, at man mangler den inhibering i de eksekutive funktioner, så har det også en påvirkning på at kunne hæmme samt have motorisk kontrol over sine bevægelser og evt. kunne udsætte dem.

I toppen af modellen står der Behavioral Inhibition, på dansk betyder det kort sagt at kunne styre sin adfærd, eller på fagsprog, adfærdsmæssig inhibering. Og denne hæmning/inhibering ligger så kimen til de fire områder af eksekutiv funktion, som Barkley beskriver.

Self-regulation of affect/motivation/arousal:

Her bygger Barkley på Bronowskis omkring separation og regulering af affect (se afsnit omkring Bronowski). Dog påpeger Barkley: “I believe that affect may not be completely separable from the decision to respond or even from the response itself.”

Barkley argumenterer for, at følelser (affect) ikke nødvendigvis kan adskilles fuldstændigt fra beslutningen om at reagere eller endda fra reaktionen selv. Han henviser til Antonio Damasios arbejde fra 1994, der understøtter denne idé. I stedet fremhæver Barkley en mere selvregulerende rolle for det eksekutive system, hvor følelser, når de først er udløst, bliver modereret eller reguleret af selvrettede eksekutive handlinger. Dette kan eksempelvis være, at man snakker til sig selv for at ændre sin følelsesmæssige tilstand, hvilket netop kan være nødvendigt, hvis de følelser, der dukker op, forhindrer en i at nå det mål, man har.

Internalisering af sprog

Denne del af modellen refererer til det afsnit, jeg skrev omkring Bronowski, hvor han beskriver, at denne inhiberende kontrol er med til, at vi internaliserer vores sprog. Bronowski mente, at denne funktion var yderst vigtig og spillede en stor rolle i forhold til adfærdsregulering.

“Although the progressive shift from public to private speech is fascinating in its own right, a more important aspect of this privatization may be the increasing control language comes to have over motor behavior with development (Berk & Potts, 1991; Vygotsky, 1978). This control has been referred to within behavioral analysis as rule-governed behavior (Cerutti, 1989; Hayes, 1989; Skinner, 1953). Rules are defined as behavior-specifying stimuli. Language constitutes a large class of such stimuli.” – Barkley, 1997

Så det Barkley påpeger her, er, at dette rule-governed behavior har en effekt på vores motoriske adfærd. Altså, hvis jeg bestemmer mig for noget mentalt, så følger min krop trop. Altså, jeg har mulighed for at handle eller ikke at handle.

Working memory: Det er vores arbejdshukommelse. Den hjælper os med at huske på ting midlertidigt. Hvis du er mere nysgerrig omkring arbejdshukommelsen, så kan du tjekke Chai et al. Review fra 2018.

Reconstruction: refererer til Bronowskis model (se tidligere afsnit).

Motor control/fluency/syntax: De fire kasser ovenfor repræsenterer de eksekutive funktioner, og pilene ned til motor control henviser til, at de udøver kontrol over den motoriske funktion.

Barkleys model og ADHD

“Increasing evidence suggests that ADHD appears to arise from abnormalities in the structure and function of the prefrontal cortex and its networks with other brain regions, especially the striatum.” – Barkley, 1997

Jeg har indtil nu forsøgt at gøre rede for og opsummere Barkleys originale model omkring eksekutiv dysregulering. Jeg vil i dette afsnit forsøge at sætte modellen i perspektiv til ADHD, både ud fra hvordan Barkley selv tænker, at den sættes i spil, og ud fra min egen forståelse af modellen. Primært er modellens omdrejningspunkt den manglende inhibering, som Barkley mener er til stede hos folk, der har ADHD. Der er helt sikkert også noget om snakken. Senkowski et al., 2023, lavede et systematisk review, der omhandlede ADHD og evnen til at inhibere en stimuli, hvor de analyserede SST (Stop Signal Testen), som primært bliver brugt til at teste folk med ADHD i forhold til inhibering af et givent stimuli. Det er ikke en officiel neuropsykologisk test, men den giver et godt indblik i den manglende inhibering.

“The hybrid model developed in Figure 1 predicts that the deficiency in behavioral inhibition that characterizes ADHD diminishes the effective deployment of the four executive abilities that subserve self-control and goal-directed behavior. This inhibitory deficit thereby indirectly disrupts the control of goal-directed motor behavior by its influence on these executive functions. As a consequence, the behavior of those with ADHD is controlled more by the immediate context and its consequences than is the behavior of others. The behavior of others, in contrast, is more controlled by internally represented information, such as hindsight, forethought, time, plans, rules, and self-motivating stimuli that ultimately provide for the maximization of future net outcomes.” – Barkley, 1997

Barkley uddyber her, at den manglende inhibering, som vist i modellen, påvirker så de fire områder i modellen, som refererer til de eksekutive funktioner. Han kommer også ind på noget for mig interessant, nemlig at denne reducerede inhibering gør, at folk med ADHD er mere påvirkede af deres nærmiljø og indgår mere i et samspil med dette end neurotypiske folk. Så en ADHD-hjerne er mere direkte kontakt med deres omgivelser. Dette tænker jeg umiddelbart ikke var en ulempe i jæger-samler kulturen, men i vores nuværende kultur har det udviklet sig til en problemadfærd. Jeg vil komme mere ind på, hvordan vi er begyndt at ændre vores opfattelse af hjernen, fra at være en passivt modtagende maskine, til at hjernen faktisk hele tiden aktivt interagerer med sit miljø, enten i mere eller i mindre grad. Så her har Barkley, i min optik, fat i noget. Dog ser Barkley det som en problemadfærd, hvor jeg ser det som en styrke i mange henseender.

Til slut opsummerer Barkley sin model således:

“The hybrid model in Figure 1 predicts that poor behavioral inhibition, as in ADHD, should lead to secondary deficiencies in working memory and its subfunctions. (a) Children with ADHD should be more influenced by context and less controlled by internally represented information than same-age peers without ADHD. (b) Children with ADHD should be more influenced by immediate events and their consequences than by those more distant in time. (c) Those with ADHD should be less likely to recall and hold in mind information about the past (hindsight) for the formulation of a plan in the future (forethought and planning). (d) Anticipatory or preparatory behaviors founded on such planning should be less evident in those with ADHD, so motor presetting in anticipation of the arrival of future events should likewise be less proficient. (e) A form of temporal myopia should exist in children with ADHD, in that behavior is more controlled by the temporal ‘now’ than by internally represented information pertaining to the past, the future, and the sense of time. (f) Children with ADHD should exhibit less control of behavior by time and more deficient organization of behavior relative to time. (g) Performance under cross-temporal (if-then) contingencies should be less effective in those with ADHD because they cannot bridge the delays in the contingencies, using internally represented information. And (h) the larger the delays in time that separate the components of a behavioral contingency (events, responses, and their consequences), the less successful those with ADHD should be in effectively managing those tasks. There should also be less ability to successfully persist in goal-directed behavior in those with ADHD. And even when those with ADHD undertake goal-directed behavior, it should be subject to greater interference by sources of disruption in both the external and internal environments and result in less success at goal attainment.”

“The model in Figure 1 predicts six additional deficits in association with ADHD: (a) there should be an inability to imitate lengthy sequences of goal-directed behavior demonstrated by others, given that such sequences cannot be held in mind as well for the orchestration of their execution. (b) The sense of time should be impaired. (c) Information recalled from memory (retrospective function) should be temporally disorganized—that is, the very syntax of recall should be deficient. (d) Consequently, the syntax of motor planning and execution should likewise be disorganized. (e) Discourse with others should reflect fewer references to time, the past, and especially the future. And (f) significant deficiencies should exist in the performance of those social skills (i.e., sharing, cooperation, etc.) as well as other adaptive behaviors (i.e., concern for safety, health consciousness, etc.) that are predicated on the valuation of future personal and social consequences over immediate ones.” – Barkley, 1997

Hvis vi skal opsummere det, Barkley skriver, så beskriver han ADHD-hjernen som mere indlejret (imbedded) i den aktuelle kontekst, som personen befinder sig i. Det gør måske, at man har en mere direkte oplevelse af den kontekst, man befinder sig i. Dette er meget brugbart, hvis man er en jæger, der skal fange et bytte. Så er man nødt til at være fuldt fokuseret på det, der sker omkring sig, og kan ikke have fokus på tanker og fremtiden. Der er det nutiden og øjeblikket, der betyder noget. Dog giver den måde at være i verden på udfordringer i den moderne kultur, vi har skabt, hvor vi oftest er fanget på et kontor og skal koordinere alt muligt og skal bruge meget mentalt aktivitet på ting, der ligger ude i fremtiden. Det er her, ADHD-hjernen desværre kommer til kort.

Barkleys opdaterede model (BUEFM)

Som nævnt er Barkleys oprindelige model fra 1997, og der er sket en del udvikling inden for neurovidenskaben. Siden dengang har mange forskere undersøgt modellen og bekræftet den rolle, som adfærdsmæssig inhibering spillede. Dog har nyere forskning påvist, at arbejdshukommelsen spiller en betydeligt vigtigere rolle end blot en medierende. Barkley har selv nævnt, at dette kunne være tilfældet, blandt andet i hans 2012 artikel. Panah et al., 2022, har lavet et nyt forslag til modellen. Dette forslag ses i figuren.

1.

“…study showed that the BUEFM has a better fit than the BBIM and could explain ADHD symptoms more significantly. Our finding indicates that the predictive power of the model’s fit increases with elevating WM from the mediator variable to the primary exogenous variable in the BUEFM, implicating that the role of WM is significant in explaining symptoms of ADHD. Therefore, based on the results, Barkley’s updated assumed model and paths among variables are confirmed except for one variable, i.e., RE. As he claimed in the new model, considering WM as a predictor variable along with BI can better predict and explain ADHD symptoms.” – Panah et al., 2022

2.

“BI has a positive and significant relationship with WM (0.48), indicating a strong relationship. This relationship is two-sided, which means that BI and WM have a reciprocal effect on each other, so that the greater the capacity of WM in a person, the greater the power of BI, self-restraint, and the ability to inhibit irrelevant variables. A person with higher inhibitory ability can perform cognitive skills that require WM, such as sustained attention, remembering information, ignoring irrelevant stimuli, etc. As noted earlier, one component of BI (i.e., inhibition of a pre-potent response) could protect the contents of WM from external interfering stimuli that can distort or disrupt them.” – Panah et al., 2022.

Så for at opsummere, så opdaterede Panah et al., 2022, i samråd med Barkley, Barkleys oprindelige model ved at ændre arbejdshukommelsen fra at være en medierende effekt til nu at være en primær effekt. Panah et al., 2022, udførte et studie med universitetsstuderende i Iran, hvor de sammenlignede forklaringskraften på de to modeller, og konklusionen var, at den nyeste model var mere effektiv i forhold til at forklare resultaterne på de tests, de udsatte de studerende for.