Introduktion
Udarbejdet af Lasse Felsted Petersen

I denne artikelserie vil jeg forsøge at redegøre for de forskellige modeller, der findes omkring ADHD. De eksisterende modeller er: The Dopamine Hypothesis, The Executive Dysfunction, The State Regulation, The Delay Aversion, og The Dynamic Developmental. Indtil videre er der ikke nogen af modellerne, der kan give et fuldt billede over den variabilitet, som personer diagnosticeret med ADHD spænder over.

“To date, the large amount of heterogeneity in ADHD-diagnosed individuals remains, and studies continue to report inconsistent results when trying to find a single underlying etiology or biological marker. Although numerous studies seem to support the hypothesis that the core problem in ADHD is an unstable arousal regulation, these continue to show mixed results.” – Isaac et al., 2023

Så med andre ord er vi ikke tættere på at finde årsagen, og ADHD bliver fortsat diagnosticeret ud fra et symptombillede, der beror primært på adfærd, fordi ætiologien ikke er fuldt ud forstået endnu. Så med andre ord har vi for nuværende kun nogle gisninger omkring, hvad der er på spil i ADHD-hjernen. Vi kan derfor ikke lave endegyldige konklusioner, og det er derfor, vi skal træde varsomt og være åbne over for at se på forskellige vinkler og inddrage mange forskellige hypoteser for at forsøge at få en så stor forståelse som muligt.

Det er også vigtigt at slå fast, at mange af de teorier, der eksisterer, beror på apparatsfejlmodellen.

Det vil sige, at den bagvedliggende forståelse for at udvikle teorien omkring ADHD handler om, at der er noget galt med hjernen, at den er udviklet forkert, at der er noget, den ikke kan. Vi bliver altså sammenlignet med en neurotypisk hjerne, og når det er tilfældet, så vil man se, at der er noget galt.

Den første teori, som vi skal dykke ned i og blive klogere på, er Russell Barkleys Executive Dysfunction Theory. Grunden til, at jeg har valgt at starte med den, er, at Barkley er relativt godt kendt, hvis man beskæftiger sig med ADHD, og derfor giver det god mening at begynde med hans teori.

Executive Dysfunction Theory (EDT)
Teorien er udarbejdet af Russell Barkley, som anses som en af verdens førende autoriteter inden for ADHD. Jeg vil i den følgende sektion forsøge, efter bedste evne, at gøre rede for Barkleys eksekutive dysfunktionsteori og også komme med en kritik af den baseret på andet litteratur samt mine egne betragtninger. Jeg vil, i bedst muligt omfang, forsøge at give klart udtryk for, hvornår det er mine egne betragtninger, så læseren kan skelne dette fra fakta.

“The Executive Dysfunction Theory suggests that the symptoms of ADHD arise wholly as a result of a reduction in executive control, caused by abnormalities in the structure, function, and biochemical operation of the frontoparietal and frontostriatal neural networks.” – Isaac et al., 2023

Ovenstående citat vidner netop også om, at der er tale om en fejlfunktion af hjernen, at der er en reduktion af den eksekutive kontrol, som de påstår, er forårsaget af fysiske anormaliteter i hjernen.

Barkleys oprindelige EDT-model er fra 1997, og meget af litteraturen, han bruger, er endnu ældre. Hans model bygger på to hovedteoretikere: Bronowskis teori om menneskesprogets unikhed og Fusters teori om præfrontale funktioner. Barkley har opdateret sin model i 2012, og jeg vil også gennemgå denne opdatering og hvordan den adskiller sig fra den oprindelige model fra 1997.

Barkley mente, at de to teorier (Fuster og Bronowski) hver især ikke helt kunne forklare den “dysregulering” af de eksekutive funktioner, der sker hos personer med ADHD. Men når de blev sammensat til en slags hybridmodel, kunne modellen bruges til at forklare de udfordringer, han observerede hos personer med ADHD. Barkley har ikke særlig stort fokus på den hyperaktive del af ADHD som et selvstændigt ben i teorien, men mener, det opstår ud fra “dysreguleringen” af de eksekutive funktioner. Overordnet set mener Barkley, at problemet i ADHD er:

“The model set forth below presumes that the essential impairment in ADHD is a deficit involving response inhibition. This deficit leads to secondary impairments in the four neuropsychological abilities that are partially dependent on inhibition for their effective execution.” – Barkley, 1997

Bronowskis teori om menneskesprogets unikhed

Bronowski var matematiker og filosof og var meget fokuseret på sproget og dets unikke mulighed for mennesket til at kunne kommunikere. Bronowski er meget inspireret af en anden teoretiker, Vygotsky, som er den første, der omtaler internaliseringen af sproget. Barkleys model er også inspireret af Vygotsky, men da Barkley selv i sin hovedartikel kun nævner Bronowski og Fusters teori, har jeg valgt ikke at gå mere ind i Vygotsky.

Bronowski var dybt fascineret af sproget og hvordan sproget blev brugt som et værktøj til kommunikation, og også spillede en stor rolle i forhold til refleksion. Han argumenterede for, at refleksion kun kunne ske, hvis der var en pause imellem stimuli og respons. Bronowski opfattede denne pause eller dette rum imellem en stimulus og responsen for at være unik for mennesker. I dette rum har vi som mennesker mulighed for at reflektere over, om hvorvidt vi skal handle på den pågældende stimulus eller undlade det.

Når det er muligt at skabe et mellemrum imellem stimuli og respons, opstår der processer:

De tre processer – konsekvensen af inhibering af stimuli

“Behavioral inhibition refers to three interrelated processes: (a) inhibition of the initial prepotent response to an event; (b) stopping of an ongoing response, which thereby permits a delay in the decision to respond; and (c) the protection of this period of delay and the self-directed responses that occur within it from disruption by competing events and responses (interference control). It is not just the delay and the self-directed actions within it that are protected, but also the eventual execution of the goal-directed responses generated from those self-directed actions.” – Barkley, 1997

 

Barkley beskriver her tre processer, som ofte foregår sammen, altså de er gensidigt forbundne. Den første proces er inhibering af den indledende stimuli; det kan være, at jeg har super meget lyst til kage, men jeg formår at stoppe, før jeg spiser kagen. Den næste handler om at kunne stoppe en igangværende handling; her kan det være, at jeg er ved at spise kagen, men tænker måske, “det er måske bedst, at jeg kun spiser et halvt stykke, og skærer kagen over og spiser kun halvdelen.” Den sidste del refererer til, at man stopper op og tænker sig om, og imens vi tænker os om, så er det evnen til at kunne abstrahere fra de distraktioner eller konkurrerende stimuli i vores nærmiljø. Hvis vi er i stand til at abstrahere, kan vi dermed komme frem til en beslutning.

De fire kerneområder

Når hjernen er i stand til at udføre den inhibering imellem stimuli og respons, som Bronowski snakker om, opstår der fire kerneområder, som kan tilskrives funktionen i det præfrontale cortex.

“Four consequences flow from the evolution of this ability to inhibit and delay responses: prolongation, separation of affect, internalization, and reconstitution. The capacity to delay responses as well as the four consequent mental functions flowing from it is attributed to the brain’s prefrontal cortex.” (Barkley, 1997)

Prolongation: Refererer til evnen til at kunne tænke i fortid og fremtid og kunne følge med i tankrækken for en samtalepartner, der refererer til ting ude i fremtiden.

Separation of affect: Denne egenskab omhandler muligheden for, at individet kan adskille emotionelt indhold fra en besked. Så fordi vi kan adskille stimuli og respons, gør det os i stand til at stoppe op og trække vejret. Eksempelvis, hvis vi er blevet skældt ud af vores chef og først svarer, når vi har nedreguleret vores arousal. Impulsen var måske at forsvare os selv ved at kæmpe, flygte eller fryse. I stedet kan vi måske lade den ligge, fordi konsekvensen for at handle på det kunne være, at vi mistede vores job.

Internalisering af sproget: Internalisering af sproget er noget, der sker gradvist. Det lille barn bruger i første omgang sproget til at kommunikere med sin omverden, og senere snakker det højlydt med sig selv. Langsomt bliver denne snak internaliseret, så barnet nu har en indre stemme eller dialog, som muliggør refleksion.

Reconstitution omfatter to processer:

“The internalization of human language has impressed on it a special structure, which is expressed in two procedures that together I call RECONSTITUTION. One of these is a procedure of analysis, by which messages are not treated as inviolate wholes, but are broken down into smaller parts. The other is a procedure of synthesis, by which the parts are rearranged to form other messages.” – Bronowski

Rekonstitution: Internaliseringen af sproget afstedkommer den fjerde konsekvens af inhibering af stimuli og respons. Dette kalder Bronowski rekonstitution, og det kan opdeles i to processer. Den første er analyse, og den anden er syntese.

Analyse: Denne proces involverer nedbrydningen af sekvenser af begivenheder eller beskeder til deres enkelte dele. Dette gør det muligt at omfordele begivenheden eller beskeden til andre parallelle informationsbehandlingssystemer i hjernen. Som et resultat bliver det kognitive indhold mere specifikt, mens det opfordrende indhold bliver mere generaliseret. Verden opfattes som bestående af enheder, der kan matche sproget, og menneskeligt sprog skifter dermed sit ordforråd fra kommandoer til beskrivelser eller prædikationer.

Syntese: I denne proces kan de nedbrudte dele manipuleres og bruges til at konstruere eller genopbygge helt nye beskeder eller svar til andre. Fordi enhederne i disse beskeder kan repræsentere og initiere adfærdsenheder, kan også disse adfærdsenheder genopbygges til helt nye adfærdsmønstre.

Med andre ord, så bryder vi i rekonstitutionsprocessen en ting eller handling ned til små enheder, og i syntesedelen bruger vi så enhederne til at skabe en ny forståelse.

Joaquin Fusters teori omkring de præfrontale funktioner

“Fuster’s (1989, 1995) theory of prefrontal functions was proposed apparently independently of Bronowski’s (1977) model, yet the two have much in common. Fuster concluded that the overarching function of the prefrontal cortex is the formation of cross-temporal structures of behavior that have a unifying purpose or goal. It is the novelty of these behavioral structures, and especially the temporal discontiguities among their elements, that makes the prefrontal cortex essential in their formation.” – Barkley, 1997

Den næste teoretiker, der er central i Russell Barkleys EDT-model, er Joaquin Fuster, som er en fremtrædende forsker inden for neurovidenskab, der har bidraget væsentligt til vores forståelse af de præfrontale korteksfunktioner. Han har udviklet The Perception/Action Cycle teori. Hans teori om de præfrontale funktioner kan kort opsummeres i følgende nøglepunkter:

Planlægning og organisering: Den præfrontale korteks spiller en central rolle i vores evne til at planlægge og organisere handlinger. Den hjælper os med at sætte mål og udvikle strategier for at opnå dem.

Kognitiv fleksibilitet: Den præfrontale korteks gør det muligt for os at skifte mellem forskellige opgaver og tilpasse vores adfærd til nye situationer. Dette omfatter evnen til at ombestemme og tilpasse sig ændrede omstændigheder.

Hukommelsesfunktioner: Den præfrontale korteks er involveret i arbejdshukommelsen, der er vores evne til at holde og manipulere information midlertidigt. Dette er afgørende for problemløsning og beslutningstagning.

Impulskontrol: Den præfrontale korteks hjælper med at regulere vores impulser og kontrollere vores adfærd, hvilket er vigtigt for social adfærd og selvkontrol.

Integration af information: Den præfrontale korteks fungerer som et integrationscenter, der samler information fra andre dele af hjernen og bruger denne information til at styre vores adfærd og beslutninger.

Fusters teori, PA-teorien, viser, hvordan vores perception og vores handlinger påvirker miljøet, og igen hvordan miljøet så påvirker vores beslutningsproces.

The Perception/Action Cycle teori

Fuster beskriver, at det menneskelige sprog er unikt, fordi det ikke blot er en form for direkte kommunikation imellem to individer, men at det også kan bruges som en form for refleksion, hvor individet kan udspille forskellige scenarier på et givent problem og teste dem af mentalt, inden der foregår en ekstern kommunikation med et andet individ. Fuster mener, at denne form for refleksion kun kan foregå, hvis der er et ophold (delay) imellem stimulus og respons. Det han beskriver her, minder meget om Bronowskis tanker omkring udviklingen af sproget, og er måske også derfor, at Barkley har tænkt, at de to modeller kunne forenes.

“I propose to treat this DELAY between the receipt of the incoming signal and the sending of a signal out as the central and formative feature in the evolution of human language.” – Fuster, 1966

Fuster uddyber i sin teori, hvad betydningen af denne pause imellem stimulus og respons har. Han deler denne betydning op i fire områder: separation of affect, prolongation, internalization, og reconstitution.

Separation of affect kan i bund og grund sidestilles med ordsproget “tænk før du taler.” Vi har som mennesker, ulig dyr, mulighed for at adskille følelserne fra vores kommunikation. Vi kan vælge at undlade at svare eller vente med at svare, til vi er faldet til ro, eller svare helt neutralt, selvom vi er rasende på afsenderen af budskabet.

Prolongation refererer til muligheden for at kunne reflektere/tænke over både fremtiden og fortiden. At vi kan huske ting fra fortiden og på baggrund af disse gøre os forestillinger omkring fremtiden. Vi kan skabe mentale billeder af de ting, vi forestiller os.

Internalization of language: Internalisering af sproget er noget, der sker gradvist. Det lille barn bruger i første omgang sproget til at kommunikere med sin omverden, og senere snakker det højlydt med sig selv. Langsomt bliver denne snak internaliseret, så barnet nu har en indre stemme eller dialog, som muliggør refleksion. Når sproget er internaliseret, er det dermed ikke mere blot social kommunikation; det er nu et instrument til refleksion og udforskning.

“Human beings therefore live with two languages, an inner one and an outer one. They constantly experiment with the inner language and find arrangements which are more effective than those which have become standard in the outer language. In the inner language, these arrangements are information, that is, cognitive assertions; and they are then transferred to the outer language in the form of practical instructions.” – Fuster, 1966.